......................................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) 

....................................................................... 
(adres zamieszkania)

.......................................................................
(telefon)

Oświadczenie

Jestem rodzicem/opiekunem prawnym…………………………………………………………………………………………
                                                                                (imię i nazwisko dziecka)

Oświadczam, że: 

Pracuję zawodowo/rodzice/opiekunowie prawni dziecka pracują zawodowo, wykonuję/rodzice dziecka/opiekunowie prawni wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzę/rodzice/opiekunowie prawni dziecka prowadzą rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą, uczę się/rodzice dziecka uczą się w trybie dziennym.*

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, kto składając zeznanie mające służyć             za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na postawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

 …....................................... 					….......................................…………. 
   Data							podpis rodzica/opiekuna prawnego

*niewłaściwe skreślić